Ett läkemedel som utvecklades i syfte att bota en form av cancer fungerade inte, men visade sig vara mycket effektivt mot sömnsjuka. Men då patienterna finns i låginkomstländer och sjukdomen endast kommer i större epidemier beslutade sig företaget för att helt lägga ned produktionen. Dock upptäcktes efter en tid ytterligare en användning – som hårborttagningsmedel – varför substansen åter började tillverkas.
Detta exemplet på läkemedelsindustrins ruttenhet är dock bara toppen på ett isberg. Cecilia Verdinelli läser en bok som likställer delar av branschens verksamhet med organiserad brottslighet.
En liten påkostad guide i fickformat som i färg illustrerar avföringens olika konsistenser (den så kallade Bristolskalan) har gjort succé hemma hos mig på sistone. Häftet har jag fått på en läkemedelslunch på sjukhuset där jag arbetar som underläkare, givaren är ett läkemedelsbolag som lanserar ett piller mot förstoppning. Att jag så glatt har visat upp den illustrerade guiden för familj och vänner beror väl delvis på den givna muntration som ämnet ger upphov till, men inte bara, inser jag. När folk frågat varfrån jag fått tingesten har jag svarat ”En muta från Big Pharma, såklart!”. Den lilla bajsguiden har varit ett sätt för mig att avdramatisera frågan om läkemedelsindustrins påverkan inom den offentliga sjukvård där jag arbetar, ett sätt att fnissa bort frågan och förminska den. För frågan är obekväm: det är lätt i teorin och svårare i praktiken. Det är lätt att konstatera att det inte finns några gratisluncher, svårare att avstå i praktiken när man som ung läkare går på ett undervisningstillfälle — ofta obligatoriskt — på arbetstid som infaller under lunchen, där det står en pyramid av varma matlådor från ett cateringföretag, det hela inleds med en ofta bra halvtimmesföreläsning av en av sjukhusets överläkare och avslutas med ett tio minuter långt säljsnack av läkemedelsbolaget som stått för käket. Det är praktiskt, normalt och förväntat att plocka matlådan — och effektivt för det allmänna, inbillar man sig, för då kan man direkt återvända till patientarbetet istället för att gå iväg och köpa en macka eller värma egen mat, vilket tar tid. Att avstå från bjudlunchen skulle dra åt sig uppmärksamhet och kännas som en överdriven gest mest ägnad åt att ge kollegorna dåligt samvete. Så jag har oftast tagit matlådan. Och trivialiserat händelsen; det är ju inte som om det handlar om mångmiljonmutor och fuskforskning i jösse namn, det handlar om pannbiff och en kul fickguide!
Kritiken
Dansken Peter Gøtzsche, internmedicinare och professor i klinisk försöksdesign, har skrivit en bok som påminner om att det givetvis handlar både om mångmiljonmutor och pannbiffar, om högt och lågt, om att den medicinska forskningen idag närmast är villkorad av läkemedelsindustrin och att detta förhållande kostar många onödiga skattemiljarder och ytterst människoliv.
En hel del av kritiken mot läkemedelsindustrin kommer från aktörer som har egna ekonomiska eller ideologiska intressen att värna (som scientologikyrkan eller homeopatin) och som överhuvudtaget inte utgår från en biokemisk förståelse eller som helt enkelt har foliehattarna på. Läkemedelsindustrin älskar förstås den sortens kritiker (jag kan undra ibland om det inte är läkemedelsindustrin själv som finansierar en del av alla de bloggar och hemsidor som dillar om att allt kan botas med detox / blåbär / fyll-i-själv, som regelmässigt kallar sjukvårdspersonal för mördare och lättvindigt avfärdar samtliga psykiatriska diagnoser) och håller väl tummarna att Gøtzsches bok liksom försvinner i textmassan av oseriös läkemedelskritik. Risken är att så sker; den enda tidigare recension av denna svenska översättning jag sett var i Läkartidningen. För övrigt har det varit tyst om en bok som förtjänar diskuteras och debatteras, för Gøtzsche hör på intet vis till de oseriösa kritikerna. Han står på evidensbaserad kunskap och gör klart för läsaren att välprövade läkemedel, framför allt inom infektion, hjärt-kärlområdet och cancer, har välbeprövade och goda effekter, och att det behövs fler av dessa.
Det finns olyckligt nog en del förlagsmässiga missar som kan bidra till att den som tittar ytligt på boken kan uppfatta den som lite av en foliehattsprodukt: det dramatiska omslaget som visar en läkare som riktar en pistol mot läsaren från vilken skjuts en kula i form av ett piller och därtill slapp redigering där man inte tycks ha hjälpt författaren att disponera sitt material eller att tona ner ett onödigt tillspetsat tonläge. För läsaren blir det därför en lätt kaotisk och stundvis tålamodsprövande läsning. Detta är en randanmärkning, men en tyvärr viktig sådan med tanke på hur kontroversiell en bok som denna är och hur gärna de som känner sig anklagade skulle vilja avfärda den; mycket hade varit vunnet om den genom redigering och omsorg om detaljerna blivit mer organiserad och lättare att tillägna sig.
För det Gøtzsche gör är inget mindre än att ta ett kritiskt helhetsgrepp om den industri som enligt hans beräkningar står bakom minst vart tredje dödsfall, en industri som dessutom i Sverige genom läkemedelsförmånen till största delen finansieras med offentliga medel. Hans anklagelser är grova och han menar bokstavligen det boktiteln påstår, att delar av läkemedelsindustrins verksamhet definitionsmässigt bäst kan beskrivas som organiserad brottslighet. Dessvärre för industrin har han exempel och källor att styrka närapå vartenda påstående med. Som professor i försöksdesign och skicklig metodolog är det med särskild sorg som han beskriver den medicinska forskningens uppenbara hjälplöshet inför läkemedelsindustrins intrång på det vetenskapliga fältet; hur studier designas ohederligt i syfte att lansera ett nytt preparat. Vanliga knep är att testa läkemedel mot placebo (alltså sockerpiller) istället för mot ett befintligt, billigare och hyggligt välfungerande läkemedel (så var det för övrigt med förstoppningstabletten som betalade den lunch jag nämnde ovan), eller att förvisso testa det mot befintligt läkemedel men då givet i för låg dos, eller att testa ett läkemedel som främst kommer att riktas mot gamla människor på unga människor för att dölja en farlig biverkningsprofil, eller att mäta surrogateffekter — som kolesterolnivåer, blodsockernivåer eller andra labbvärden — istället för att mäta måleffekter — som minskad dödlighet eller minskad sjuklighet, eller att helt enkelt att trolla med siffrorna för att få en minimal, för patienten omärkbar effekt att framstå som kliniskt betydelsefull. Dessa på pappret korrekta men i verkligheten förvrängda prövningar blir till spökskrivna artiklar — skrivna av läkemedelsbolagets anställda men undertecknade av akademiker (”korrupta eller lättlurade”, som Gøtzsche skriver utan att darra på manschetten) som ofta får sin forskning finansierad av bolaget — och antagna av vetenskapliga tidskrifter som till sin existens är beroende av läkemedelsbolagens annonser och av bolagens beställningar av särtryck av tidskriften. Går det trots allt inte att hitta någon effekt så publiceras aldrig resultaten och försöket blir ett icke-försök.
Så sitter vi där med ett nytt läkemedel som kostar tio gånger så mycket som det gamla, som har elakare biverkningar och framför allt en mer okänd biverknings- och interaktionsprofil men som lanserats som nytt och kanske, eventuellt, möjligen effektivare. I nästa steg är industrin med och finansierar patientföreningar (lejonparten av föreningens medlemmar är förmodligen helt omedvetna om detta) med många miljoner kronor, vilka i sin tur lobbar för det nya ”bättre” läkemedlet och ofta lyckas placera en artikel i tidningarna med den mänskligt-lidande -vinkel som många journalister eftersträvar. (I Sverige ligger Reumatikerförbundet i en särklass med mångmiljonsavtal med industrin, och man kan notera hur patientföreningar som verkar vara stridbara försvarare av sina medlemmar ofta klagar på det offentligas snålhet men aldrig någonsin på bolagens överprissättning). Och detta, mina vänner, är bara den absoluta grundkursen i läkemedelsmarknadsföring. Därtill kommer tricksen i den mer avancerade skolan, som kartellbildningar, medveten saluföring av beroendeframkallande medel, gratisprover, aggressiv lansering av stereoisomeren (variant av en kemisk förening där vissa av bindningarna är ”spegelvända” men som har samma egenskaper som den ursprungliga föreningen) när patentet på ursprungsläkemedlet gått ut, otillbörlig påverkan i internationella expertgrupper för att ändra gränsvärden för behandlingsinsättning (den vägen kan man i ett slag mångdubbla antalet potentiella användare av en viss läkemedelsklass) samt ogenerade försök att etablera helt nya och ogrundade diagnoser.
Vinstlogik
Industrins bevekelsegrunder står klara för oss. Deras mål är vinst till aktieägarna, och de arbetar rationellt givet detta mål. Läkares och vetenskapsmäns bevekelsegrunder för att delta i marknadsföringen, liksom läkemedelsmyndigheters relativa tandlöshet, är betydligt mindre klart och vore därför intressant att förstå. Visst kan det finnas en andel ”golfläkare” som främst vill sko sig personligen men jag tror inte att de är så många. Snarare misstänker jag att läkarvetenskapens själva status — som man kunde tro skulle vara ett skydd mot otillbörlig påverkan — snarare stjälper än hjälper. Gøtzsche citerar en undersökning där 61 procent av läkarna menade att deras egna ordinationer inte skulle påverkas av avtal med läkemedelsföretag medan bara 16 procent menade att läkarkollegorna inte skulle påverkas. Uppfattningen att man själv har en orubblig naturvetenskaplig sanning i sin kunskap gör sannolikt att många lever under illusionen om att de är opåverkbara och ständigt objektiva, varför de vågar sig in i beroendeförhållanden till industrin som aldrig skulle vara acceptabla för, exempelvis, en vinskribent gentemot vinproducenterna. Vidare är läkaryrket ett mentorsyrke där det finns en stark och osund tradition av att man inte ifrågasätter mer erfarna kollegor. Detta tyckte jag också var det mest skrämmande med Macchiarini-fallet; inte Macchiarini själv utan det faktum att hela aulor fyllda av Karolinska institutets läkare initialt inte vågat fråga hur det överhuvudtaget var tänkt att de omtalade plaststruparna skulle transformeras till levande vävnad, utan uppenbarligen suttit och undrat var och en för sig men antagit att de överordnade säkert begrep bättre och hållit tyst. Att inte fråga om sådant som verkar märkligt eller oetiskt utan ha en mentalitet där man alltid antar att det finns ett dolt men gott motiv för en konstig handling, bidrar till att överordnades beroendeförhållanden till läkemedelsindustrin och spökskrivna artiklar inte ifrågasätts, och det försvagar därmed läkarskråets motståndskraft mot industrin. Ämnet är känsligt. Det märktes bland annat i diskussionen som följde på bokens recension på Läkartidningens hemsida; trots en positiv recension var det anmärknings få läkare som deltog i den kvalificerade diskussionen som följde, istället fördes den huvudsakligen av andra yrkesgrupper inom sjukvården som psykologer, arbetsterapeuter och apotekare. Från läkarna själva en talande tystnad.
Det mest hedervärda med boken är att författaren inte stannar vid att rada upp läkemedelsindustrins tricks, knep och regelrätta brottslighet, förhållanden som få skulle försvara. Han går steget längre genom en rekommendationslista för att komma åt problemet som, om den genomföras, skulle innebära en verklig revolution. Till patienterna ger han konkreta men radikala råd som: ”Undvik att ta nya läkemedel de första sju åren efter att de kommit ut på marknaden /…/, eftersom de flesta läkemedel som dras in av säkerhetsskäl försvinner inom de första sju åren”, liksom att de skall begära utträde ur sin patientförening om den accepterar stöd från industrin samt att de bör fråga sin läkare om hen tagit emot pengar eller förmåner från industrin, har aktier i något företag eller får besök av läkemedelsförsäljare. Om svaret på något av frågorna är ja, rekommenderas patienten att söka en ny läkare (vården skulle falla samman eftersom det knappast skulle finnas några kvar att välja på, kan jag lova).
Men viktigast av allt är att Gøtzsche slår fast att inga ”etiska riktlinjer” i världen kan hindra läkemedelsindustrin från att tjäna pengar på skit utan att det är själva det faktum att kapitalistisk vinstlogik tillåts råda inom läkemedelsutvecklingen som är problemet. Under sådana förhållanden kan läkemedelsutvecklingen omöjligen bli behovsdriven. Ett makabert exempel på detta är ett läkemedel som utvecklades i syfte att bota en form av cancer. Det fungerade inte men visade sig vara mycket effektivt mot sömnsjuka, men då patienterna finns i låginkomstländer och sjukdomen endast kommer i större epidemier beslutade sig företaget, Aventis, sig för att helt lägga ned produktionen. Som tur var upptäcktes efter en tid ytterligare en användning – som hårborttagningsmedel – varför substansen åter började tillverkas. Att den idag finns tillgänglig vid epidemier har vi alltså huvudsakligen skönhetsmarknaden att tacka för. Gøtzsche skriver: ”Kapitalismen bygger på principen om att en privat risk antingen ger privat förlust eller privat rikedom. Tanken att en offentlig risk (patienter som deltar i försök) förvandlas till privat rikedom är en perversion av den kapitalistiska etiken och ett sätt att utnyttja patienterna. Vi behöver en kulturell revolution där vi betraktar kliniska försök som offentliga satsningar som har offentlig nytta som syfte och utförs av oberoende akademiska institutioner”. Ja. För alternativet är faktiskt, som Gøtzsches eldkastare till bok visar, barbariskt.
Peter C. Gøtzsche
Dödliga mediciner och organiserad brottslighet. Hur läkemedelsindustrin har korrumperat sjuk- och hälsovården.
Karneval förlag 2015 Översättning. Ulrika Junker Miranda
Cecilia Verdinelli är läkare, före detta redaktör för tidskriften Ord&Bild samt samhällsskribent i bland annat Göteborgs Posten, Arbetaren med flera tidningar.