Nyliberaliseringen av den svenska välfärden har sett annorlunda ut jämfört med privatiseringsprocesser i andra delar av världen. Snarare än att avreglera välfärden har den i Sverige omreglerats och marknadiserats. Apoteksväsendet kan fungera som ett belysande exempel på hur den politiska förståelsen av stat, marknad, och välfärd förändrats sedan 1990-talets nyliberala våg. En artikel av Erik Thosteman.
Med en växande privat välfärdsindustri har Sverige sedan 90-talet utmärkt sig som ett nyliberalt laboratorium. Vårt skolsystem är världsunikt, med en skattefinansierad skolpeng som genererar vinster för friskolekoncerner och driver på ökad ojämlikhet i skolan. Vårdföretagen utvecklar marknadsstrategier där privata vårdförsäkringar skapar smitvägar förbi de långa vårdköerna, och ger överklassen tillgång till ett parallellt sjukvårdssystem. Den svenska välfärdens upphandlingsmarknad med privata utförare sticker ut i Norden såväl som i globala jämförelser. Hur hamnade vi här?
I den här artikeln använder jag apoteksmarknaden som ett historiskt exempel på hur synen på den svenska välfärden nyliberaliserats, och vilka moment som varit centrala i den förändringsprocessen. Apoteksmarknaden utgör ett ovanligt tydligt exempel på hur makten över välfärden förflyttats från det offentliga till det privata. Det statliga apoteksbolaget och dess monopol sågs på 70-talet som ett sätt att sänka priser och öka tillgång på läkemedel. Vid avskaffandet av monopolet 2009 framhölls det privata ägandet som svaret på precis samma problem. Tron på att marknaden löser ekonomisk-politiska problem bättre än politisk styrning är kärnan i nyliberaliseringen, och i det svenska fallet har marknaden också blivit lösningen på välfärdspolitiska problem. Efter privatiseringen har vi däremot sett att etableringen av apotek följt en marknadslogik snarare än samhällets behov. Medan tillgången på generiska läkemedel har ökat och priserna minskat något, har beredskapslager och generell lagerhållning på läkemedel försämrats.
Sedan 90-talets omläggning av den ekonomiska politiken har både högern och Socialdemokraterna drivit på en marknadisering av välfärden. Genom det offentliga upphandlingssystemet, där välfärdstjänster köps av kommuner och regioner till lägstbjudande utförare, överförs resurser från det offentliga till det privata. Denna konstruerade välfärdsmarknad innebär inte enbart att pengar byter händer, utan också att vi numera förstår staten som beställare och näringslivet som utförare. Staten, och i förlängningen medborgarna, har blivit kunder på en välfärdsmarknad. Snarare än rena nedskärningar i välfärdens omfattning har den här förändringen inneburit att områden som tidigare varit skyddade från kapitalets profitjakt har öppnats. Vården, skolan, omsorgen, såväl som stora delar av den nationella transport- och energiinfrastrukturen, genererar inte bara nytta åt medborgarna. Dessa sektorer har blivit källor för kapitalackumulation. Den ekonomiska politikens uppgift har blivit att reglera och finansiera marknadsexperiment, och staten har blivit marknadens och kapitalets främsta företrädare.
Jag menar att vi kan förstå den svenska nyliberaliseringsprocessen genom att uppmärksamma hur relationen mellan tre centrala begrepp – stat, marknad, och välfärd – omförhandlats i den ekonomisk-politiska diskursen. För att göra detta behöver vi ta ett längre historiskt grepp.
Vändpunkten 70-talet
Ofta utnämns 70-talet som en vändpunkt i den svenska politiken. Det var då den socialdemokratiska hegemonin upplöstes mot bakgrund av oljekrisernas effekter på den globala ekonomin, kombinerat med ideologisk mobilisering från näringslivet som torgförde idéer om privat ägande och marknadskonkurrens. Friedrich Hayeks och Milton Friedmans idéer spreds genom näringslivets organisationer och svenska översättningar av deras huvudverk: först Hayeks Vägen till Träldom (1944) och senare även Friedmans Frihet att välja: ett personligt inlägg (1980). Båda verken översattes till svenska samma år som de publicerats på engelska. Hayek och Friedman, och nu också det svenska näringslivet, argumenterade för att staten och den tungrodda offentliga sektorn stod i vägen för marknadskrafterna och i förlängningen för individens frihet.
De nyliberala idéerna påverkade inte bara den svenska högerns argumentation. Socialdemokraterna såg kritiken mot den stora offentliga sektorn som kom från såväl politisk höger som vänster, tillsammans med högerns kritik mot kollektivismen, och började själva omförhandla språket om frihet. Erlander och Palme talade båda om det starka välfärdssamhällets potential att frigöra individen. Genom en argumentation om att välfärdssamhället erbjöd individen mer trygghet och valfrihet kunde statligt ägande artikuleras som frihetsfrämjande: staten och samhället sågs som synonyma. Till både vänster och höger började alltså diskussionen om individens frihet förändra hur relationen mellan staten, samhället och välfärden skulle konstrueras och förstås. Det är just denna kamp om vad stat, marknad och välfärd egentligen innebar som är central för att förstå såväl privatiseringen av apoteket som den svenska nyliberaliseringen mer generellt.
Historisk bakgrund
Under 1900-talets första hälft bedrevs apoteksverksamhet fortfarande genom kungliga privilegier, inte helt olikt ett medeltida skråsystem där professionen själv styrde över utbildning, certifiering och vem som kan öppna apotek. Apoteken var privatägda och privilegierna var säljbara, vilket länge hade bekymrat politiker: man menade att ägandeformen och privilegiemarknaden drev upp läkemedelspriserna. Apoteksväsendet hade varit hårt reglerat sedan 1600-talet, men efter sekelskiftet 1900 kom statsmakten att i flera omgångar utreda hur ägandet av apotek kunde omstruktureras för att främja låga läkemedelspriser och god tillgång i hela landet. År 1920 avskaffades de säljbara privilegierna, och strax efter andra världskrigets slut inleddes en utredning som undersökte huruvida apoteksväsendet skulle kunna centraliseras, och helt eller delvis nationaliseras. Staten hade vid det här laget redan tagit på sig att subventionera läkemedelskostnaderna för befolkningen, och med en ökad industriell läkemedelsproduktion såg en nationalisering ut att vara ytterligare ett steg mot billigare läkemedelspriser. Trots flertalet utredningar om förändringar i apoteksväsendets organisation togs inga reformbeslut förrän år 1970.
Förstatligandet av apoteksväsendet
Under efterkrigstiden hade läkemedelsbranschen förändrats. Industrialiseringen av läkemedelsproduktionen hade ersatt mycket av läkemedelstillredningen på apoteken. För att upprätthålla konkurrenskraften hade Apotekarsocieteten – apoteksägarnas branschförening – successivt centraliserat och standardiserat läkemedelstillredningen.
Under Socialdemokratins långvariga regeringsinnehav hade frågan om en nationalisering av apoteksväsendet utretts i flera omgångar. År 1963 tillsattes ytterligare en utredning, nu med det uttalade syftet att presentera hur apoteksverksamheten kunde organiseras under ett statligt ägt apoteksbolag. De centrala målen var att uppnå prispress, ökad tillgänglighet på läkemedel, och rationell läkemedelsanvändning – mål som sammanvävde de sociala och ekonomiska aspekterna av apotekens välfärdsfunktion. Särskilt anmärkningsvärt var att utredningen argumenterade för att apoteksväsendet redan hade centraliserats i så pass hög grad av Apotekarsocieteten att ett statligt övertagande vore ett slags ”naturlig” fortsättning på denna utveckling. Marknadsaktörernas tendens mot centralisering och rationalisering sågs som positiv, och samhällets intresse i läkemedelsförsörjningen motiverade att ägarskapet förflyttades till staten.
När utredningen presenterade sitt slutbetänkande år 1969 stod det klart att apoteksväsendet skulle förstatligas: förhandlingar om hur ägarskapet skulle överlåtas till staten hade redan inletts mellan utredarna och Apotekarsocieteten. I utredningen användes intressant nog företagsekonomisk rationalitet som ett argument för att nationalisera apoteksverksamheten. Visserligen var apoteksväsendet redan mycket centraliserat, men det fanns risker för att denna monopolställning inte gynnade allmänheten, menade man. En nationalisering ansågs mycket lämpligare för att mobilisera monopolställningens företagsekonomiska rationalitet för samhällsnyttiga mål.
I de efterföljande politiska debatterna i riksdagen kritiserade högern utredningen för att beslut om förstatligande i princip hade tagits redan från början. I stället för att utreda fördelar och nackdelar eller alternativa reformförslag blev utredningen en förhandlingsdelegation, och förstatligandet hade därmed redan påbörjats.
Den förändrade ekonomiska politiken
År 2009 genomfördes en omfattande omreglering och liberalisering av apoteksväsendet. För att förstå bakgrunden till detta behöver vi stanna till vid en tid då den svenska ekonomiska politiken förändrades i grunden: 90-talet.
När regeringen Bildt tillträdde 1991 utropades den så kallade ”valfrihetsrevolutionen” som Bildt och folkpartistkollegan Bengt Westerberg presenterat i en debattartikel ett år tidigare. Den omfattande välfärdssektorn skulle omstöpas för att individanpassas och organiseras för att efterlikna den privata sektorn. En utredning som skulle sätta en ny riktning för den ekonomiska politiken tillsattes omgående. Lindbeckkommissionen – uppkallad efter nationalekonomen och utredaren Assar Lindbeck – presenterade en rad förslag på förändrad ekonomisk politik med ledorden avreglering och privatisering.
Utredningens slutbetänkande menade att de omfattande regleringarna och konkurrensbegränsningarna drev upp priserna på varor och tjänster. Staten hade blivit ett hinder för individens välfärd. Genom att artikulera staten som skild från allmänintresset framställdes den som styrd av särintressen, och därmed stående i kontrast till det ”allmänna” konsumtionsintresset. I stället för att se individen som en byggsten i det allmänna gjorde Lindbeckkommissionen individen till konsument i första hand. Kommissionen menade också att den privata och konkurrensutsatta marknaden utgjorde välfärdens grundförutsättning.
Trots sin kritik av den omfattande och kostsamma offentliga sektorn menade inte Lindbeckkommissionen att välfärdsstaten skulle nedmonteras. Tvärtom hävdade den att en ny ekonomisk-politisk inriktning faktiskt skulle förbättra välfärdsstatens förutsättningar. Häri menar jag att välfärdens betydelse omformulerades från att förknippas med sociala tjänster av och för allmänheten, till att förknippas med privat ägande, konkurrens och marknadsutbyte. Utredningen kunde därigenom argumentera för att avregleringar och konkurrenslagstiftning skulle göra välfärdssystemet mer effektivt, anpassa det efter individers egna preferenser, och på så vis till och med demokratiseras.
Lindbeckkommissionens slutbetänkande är närmast en politisk plädering, och måste betraktas som en milstolpe i den svenska nyliberalismens historia. Det var här grunden lades för de följande decennierna av omreglering och liberalisering av välfärdssystemet: en politik vi ser effekterna av idag. Denna argumentation står i slående kontrast till hur man tidigare hade förstått relationen mellan stat, marknad, och välfärd. När apoteket nationaliserades hade staten framställts som möjliggörare och säkerställare av företagsekonomisk rationalitet. Lindbeckkommissionen gjorde det däremot klart och tydligt att sådana effekter enbart kunde förväntas av det privata näringslivet. Individen hade blivit konsument, staten en bromskloss, och marknaden den främsta välfärdsproducenten. Så länge marknadsliknande omständigheter skapades på så många områden som möjligt skulle medborgarnas välfärd öka.
Omregleringen av apoteket
När Alliansregeringen kommit till makten 2006 kan man säga att den ekonomiska politiken nådde ett slags kulmen för den avregleringsiver som präglat högerregeringar ända sedan Bildt-regeringen. Skola, taxi, flyg, telefoni, post, elmarknad och järnväg var alla områden som redan hade avreglerats eller liberaliserats. Bara några månader efter tillträdet tillsatte den borgerliga regeringen en utredning för att undersöka hur statens apoteksmonopol kunde avskaffas.
Motiven till utredningen var ironiskt nog nästan identiska med de som framförts för förstatligande år 1969. Man ville uppnå effektivisering, bättre tillgänglighet för konsumenterna, prispress samt en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Men för att nå dessa mål presenterades nu det totalt motsatta förslaget: liberalisering ansågs redan i direktiven vara lösningen. Ägandefrågan var återigen central, men det statliga monopolet sågs som ett brott mot såväl konkurrens och effektivitet som mot EU-lagstiftningen. Staten stod i vägen för att nå välfärdsmålen, och i jämförelse med nationaliseringsutredningen från 70-talet hade begreppen stat och marknad närmast växlat betydelse.
Den här växlingen utgör kärnan i hur vi bör förstå den svenska nyliberaliseringen. I den nyliberala ekonomiska politiken är välfärden fortfarande central, men dess betydelse har omförhandlats. Statens funktion som det allmännas företrädare – och till och med som den största garanten för företagsekonomisk effektivitet – har ersatts av marknaden, och marknadskonkurrens framhålls som den bästa välfärdsproducenten. Det handlar om en omreglering, snarare än en avreglering.
Intressant nog blir däremot betydelsen av marknad oklar: de välfärdsmarknader vi har sett skapas under de senaste decennierna är hårt reglerade med kontrollinstanser som kräver stora byråkratiska resurser av såväl kommuner, regioner, och stat. Marknadiseringarna har dessutom ofta lett till bildandet av stora internationella koncerner som varken verkar på en fri marknad eller under någon nämnvärd konkurrens. För oss konsumenter innebär det att vi på apoteken nu möter försäljningsstrategier som påminner om dem vi möter i detaljhandeln, där merförsäljning premieras snarare än att ha utgångspunkt i kundens behov. Studier har också visat att fokus på försäljning i apoteken konkurrerar med apoteksarbetarnas uppdrag att ge kunder service och information, vilket påverkar möjligheterna till effektiv läkemedelsanvändning. Dessutom hamnar pengarna vi betalar för läkemedel i internationella bolag i stället för att stanna i den svenska apoteksverksamheten.
Men att vi idag till exempel ser apoteksbolag som äger stora marknadsandelar och undergräver den konkurrens som avregleringen var menad att skapa verkar inte spela någon roll för marknadens apologeter, trots att konkurrens framhålls som ett centralt moment i marknadens innebörd. I den nyliberala diskursen har i stället det privata utförandet etablerats som grundläggande för välfärdssystemets effektivitet, även utan konkurrens. Det är denna nyliberala övertygelse som exempelvis gjort att det svenska skolsystemet, trots brister i likvärdigheten, kunnat motiveras av politiker och skolbolagen. Det är först nu reell kritik har börjat artikuleras av politiska partier, trots mångårig kritik från forskare och utredare, och i synnerhet Tankesmedjan Balans. De privatägda skolorna premierar systematiskt vinst före kvalitet i undervisningen, och detta kommer oundvikligen att gälla så länge privata kapitalintressen finns i välfärden. Vi bör därför inte heller förvånas över att lagerhållning på dyra och ovanliga läkemedel försämras när profitmotiv och försäljningsmål får styra apoteksbranschen. Det kräver dessutom stora offentliga resurser att kontrollera och reglera privata apoteksaktörer – resurser som hade kunnat spenderas på att organisera apoteksväsendet efter samhällets behov, och integrera läkemedelsbranschen i vårdkedjan. Ett statligt apoteksmonopol hade inte trollat bort de problem som finns i den globala läkemedelsindustrin idag. Men det hade gett svenska folket ett större inflytande över hur läkemedel kan komma alla till nytta, och organiserat systemet efter folkets behov.
Artikelförfattare:
Erik Thosteman är doktor i ekonomisk historia
